Ne pas remplir

FORMULAIRE LICENCE – SAISON 2025/2026

Exemplaire original à conserver par le club et à archiver dans votre espace club avant toute saisie de licence

TYPES DE DEMANDE / IDENTITÉ

TYPES DE DEMANDE
CRÉATION
RENOUVELLEMENT
MUTATION NATIONALE
MUTATION RÉGIONALE
MUTATION EXCEPTIONNELLE

N° DE LICENCE (si déjà licencié)

SEXE
F M

TAILLE

NOM D’USAGE PRÉNOM NOM DE NAISSANCE

DATE DE NAISSANCE

LIEU DE NAISSANCE

NATIONALITÉ
Française Étrangère

PAYS

Code ISO

ADRESSE

VILLE

TEL

PORTABLE

EMAIL*

* L’adresse mail est obligatoire afin de vous permettre d’accéder à votre Espace Personnel

SUIVI MEDICAL (OBLIGATOIRE - cocher l’une ou l’autre des cases)

J’atteste avoir répondu NON au questionnaire (QS) correspondant.

J’ai répondu OUI à au moins une question et je fournis un certificat médical (moins de 6 mois).

(Le PDF distingue majeurs/mineurs et renvoie vers les QS, ici on simplifie en gardant l’esprit du bloc.) :contentReference[oaicite:1]{index=1}

CONTROLE D’HONORABILITE (OBLIGATOIRE)

J’exerce des fonctions susceptibles d’impliquer un contrôle d’honorabilité ; mes informations seront transmises pour contrôle automatisé.

J’ai compris, j’accepte ce contrôle et m’engage à l’exactitude des informations.

AUTORISATION PARENTALE - PRELEVEMENT LORS D’UN CONTROLE ANTIDOPAGE (OBLIGATOIRE)

Autorise tout prélèvement et/ou consent aux analyses génétiques (selon le cadre légal).
Reconnais être informé que l’absence d’autorisation/consentement peut entraîner des sanctions.

INFORMATIONS - ASSURANCES (OBLIGATOIRE)

Je soussigné

Choix assurance “Accident Corporel” :

Je souscris l’Option de base (0,66€ TTC).
Je souscris une option complémentaire : Je ne souscris pas au contrat collectif “Accident Corporel”.

J’atteste ne pas avoir été licencié COMPETITION/ENCADREMENT dans un autre GSA la saison précédente.
Je ne souhaite pas recevoir d’informations commerciales de la FFvolley.
J’accepte de recevoir des communications/offres des partenaires.

(Le texte RGPD du PDF est long : ici tu peux le remettre intégralement si tu veux “à l’identique”.) :contentReference[oaicite:2]{index=2}

NOM, DATE ET SIGNATURE (OBLIGATOIRES)

Date

Signature : à faire sur papier après impression, ou ajoute une signature électronique (plus complexe sans extension).

FORMULAIRE LICENCE – SAISON 2025/2026

TYPES DE LICENCES ET EXTENSIONS

NOMDUGSA

NUMERO DU GSA